FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATN KOMUNITAS
Pengkajian
Data Demografi
Jabarkan
kondisi wilayah daurah binaan saudara : Alamat, RT/RW, Desa, Kecamatan,
Kabupaten, Batas Wilayah,Kegiatan yang dilakukan masyarakat, Fasilitas apa yang
dimiliki, Serta berapa jumlah KK. Setelah dilakukan pengkajian dari tanggal……..
s/d……, dengan teknik wawancara dan observasi didapatkan data sebagi berikut.
1.
Distribusi Penduduk
Berdasrkan Usia dan Jenis Kelamin
|
No
|
Umur
|
Jenis
Kelamin
|
|||||
|
Laki-Laki
|
%
|
Perempuan
|
%
|
total
|
%
|
||
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7
|
|
|
|
|
|
|
|
Selanjutnya berikan uraian
hasil yang saudara peroleh
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2.
Distribusi Penduduk
Berdasarkan Pendidikan
|
No
|
Pendidikan
|
Frekuensi
|
%
|
|
1
|
Belum Sekolah
|
|
|
|
2
|
Tidak Sekolah
|
|
|
|
3
|
TK
|
|
|
|
4
|
SD
|
|
|
|
5
|
SMP
|
|
|
|
6
|
SMA
|
|
|
|
7
|
Perguruan Tinggi
|
|
|
|
|
Total
|
|
|
Selanjutnya berikan uraian
hasil yang saudara peroleh
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3.
Distribusi Penduduk
berdasarkan Pekerjaan
|
No
|
Jenis Pekerjaan
|
Frekuensi
|
%
|
|
1
|
Pelajar / belum bekerja
|
|
|
|
2
|
Tidak Bekerja
|
|
|
|
3
|
PNS
|
|
|
|
4
|
TNI / Polri
|
|
|
|
5
|
Pensiunan
|
|
|
|
6
|
Swasta
|
|
|
|
|
Total
|
|
|
4.
Distribusi penduduk
Berdasarkan Agama
|
No
|
Jenis Pekerjaan
|
Frekuensi
|
%
|
|
1
|
Islam
|
|
|
|
2
|
Kristen
|
|
|
|
3
|
Hindu
|
|
|
|
4
|
Budha
|
|
|
|
5
|
Konghucu
|
|
|
|
|
Total
|
|
|
Data
Lingkungan Fisik
1.
Perumahan
a.
Tipe Perumahan
|
No
|
Type
Rumah
|
Frekuensi
|
%
|
|
1
|
Permanen
|
|
|
|
2
|
Semipermanen
|
|
|
|
3
|
Tidak
permanen
|
|
|
|
|
Jumlah
|
|
|
b.
Status Kepemilikan Rumah
|
No
|
Kepemilikan
|
Frekuensi
|
%
|
|
1
|
Milik
Sendiri
|
|
|
|
2
|
Numpang
|
|
|
|
3
|
Sewa
|
|
|
|
|
Jumlah
|
|
|
c.
Jenis lantai
|
No
|
Lantai
|
Frekuensi
|
%
|
|
1
|
Tanah
|
|
|
|
2
|
Papan
|
|
|
|
3
|
Tegel
|
|
|
|
4
|
Semen
|
|
|
|
|
Jumlah
|
|
|
d.
Sistem Ventilasi Rumah
|
No
|
Jendela
|
Frekuensi
|
%
|
|
1
|
Ada
|
|
|
|
2
|
Tidak
ada
|
|
|
|
|
Jumlah
|
|
|
e.
Sistem pencahayaan Rumah
Pada Siang Hari
|
No
|
Pencahayaan
|
Frekuensi
|
%
|
|
1
|
Ada
|
|
|
|
2
|
Tidak
ada
|
|
|
|
3
|
Gelap
|
|
|
|
|
Jumlah
|
|
|
f.
Jarak Rumah Dengan Tetangga
|
No
|
Jarak
Rumah
|
Frekuensi
|
%
|
|
1
|
Bersatu
|
|
|
|
2
|
Dekat
|
|
|
|
3
|
Terpisah
|
|
|
|
|
Jumlah
|
|
|
g.
Halaman Di Sekitar Rumah
|
No
|
Jarak
rumah
|
Frekuensi
|
%
|
|
1
|
Ada
|
|
|
|
2
|
Tidak
Ada
|
|
|
|
|
Jumlah
|
|
|
h.
Pemanfaatan Pekarangan Rumah
|
No
|
Kondisi
Air
|
Frekuensi
|
%
|
|
1
|
Kebun
|
|
|
|
2
|
Kolam
|
|
|
|
3
|
Kandang
|
|
|
|
4
|
Tidak
dimanfaatkan
|
|
|
|
|
Jumlah
|
|
|
2. Sumber Air Bersih
a.
Sumber Air Untuk Memasak dan
Minum
|
No
|
Kondisi
Air
|
Frekuensi
|
%
|
|
1
|
PAM
|
|
|
|
2
|
Sumur
|
|
|
|
3
|
Air
Mineral
|
|
|
|
|
Jumlah
|
|
|
b.
Sistem Pengolahan Air Minum
|
No
|
Pengolahan
|
Frekuensi
|
%
|
|
1
|
Dimasak
|
|
|
|
2
|
Tidak
dimasak
|
|
|
|
|
Jumlah
|
|
|
c.
Sumber Air Untuk Mandi dan
mencuci
|
No
|
Sumber
Air
|
Frekuensi
|
%
|
|
1
|
PAM
|
|
|
|
2
|
Sumur
|
|
|
|
3
|
Air
sungai atau Jublang
|
|
|
|
|
Jumlah
|
|
|
d.
Jarak Sumber air dengan Septik
Tank
|
No
|
Jarak
|
Frekuensi
|
%
|
|
1
|
Kurang
Dari 10 Meter
|
|
|
|
2
|
Lebih
Dari 10 meter
|
|
|
|
|
Jumlah
|
|
|
e.
Tempat penampungan Air
sementara
|
No
|
Kondisi
Tempat
|
Frekuensi
|
%
|
|
1
|
Bak
|
|
|
|
2
|
Ember
|
|
|
|
3
|
Gentong
|
|
|
|
4
|
Lain-lain
|
|
|
|
|
Jumlah
|
|
|
f.
Kondisi tempat Penampungan
Air
|
No
|
Kondisi
Air
|
Frekuensi
|
%
|
|
1
|
Tertutup
|
|
|
|
2
|
Terbuka
|
|
|
|
|
Jumlah
|
|
|
g.
Kondisi Air
|
No
|
Kondisi
Tempat
|
Frekuensi
|
%
|
|
1
|
Berwarna
|
|
|
|
2
|
Berbau
|
|
|
|
3
|
Berasa
|
|
|
|
4
|
Tidak
Berasa / Tidak Berwarna
|
|
|
|
|
Jumlah
|
|
|
3. Sistem
pembuangan Sampah
a.
Pembuangan Sampah
|
No
|
Sistem
Pembuangan
|
Frekuensi
|
%
|
|
1
|
Tempat
Pembuangan Umum
|
|
|
|
2
|
Disungai
|
|
|
|
3
|
Ditimbun
|
|
|
|
4
|
Dibakar
|
|
|
|
5
|
Di
Sembarang tempat
|
|
|
|
|
Jumlah
|
|
|
b.
Tempat Penampungan Sampah
Sementara
|
No
|
Penampungan
Sementara
|
Frekuensi
|
%
|
|
1
|
Ada
|
|
|
|
2
|
Tidak
Ada / Sembarangan
|
|
|
|
|
Jumlah
|
|
|
c.
Kondisi tempat penampungan
Tempat Sampah Sementara
|
No
|
Kondisi Penampungan
|
Frekuensi
|
%
|
|
1
|
Terbuka
|
|
|
|
2
|
Tertutup
|
|
|
|
|
Jumlah
|
|
|
d.
Jarak tempat penampungan
Sampah Dengan Rumah
|
No
|
Kondisi Penampungan
|
Frekuensi
|
%
|
|
1
|
Kurang
Dari 5 meter
|
|
|
|
2
|
Lebih
Drai 5 meter
|
|
|
|
|
Jumlah
|
|
|
4. Sistem
Pembuangan Kotoran Rumah Tangga
a.
Kebiasaan Keluarga Buang Air
Besar
|
No
|
Sistem
pembuangan
|
Frekuensi
|
%
|
|
1
|
WC
|
|
|
|
2
|
Sungai
|
|
|
|
3
|
Sembarang
Tempat
|
|
|
|
|
Jumlah
|
|
|
b.
Jenis Jamban Yang Digunakan
|
No
|
Jenis
Jamban
|
Frekuensi
|
%
|
|
1
|
Cemplung
|
|
|
|
2
|
Plengsengan
|
|
|
|
3
|
Leher
Angsa
|
|
|
|
|
Jumlah
|
|
|
c.
Sistem pembuangan Air limbah
|
No
|
Jenis
Jamban
|
Frekuensi
|
%
|
|
1
|
Resapan
|
|
|
|
2
|
Selokan
|
|
|
|
3
|
Sembarang
tempat
|
|
|
|
|
Jumlah
|
|
|
5. Hewan
Peliharaan
a.
Kepemilikian Hewan Ternak Di
Rumah
|
No
|
Hewan
Peliharaan
|
Frekuensi
|
%
|
|
1
|
Ada
|
|
|
|
2
|
Tidak
Ada
|
|
|
|
|
Jumlah
|
|
|
b.
Letak Kandang
|
No
|
Letak
Kandang
|
Frekuensi
|
%
|
|
1
|
Dalam
Rumah
|
|
|
|
2
|
Luar
rumah
|
|
|
|
|
Jumlah
|
|
|
c.
Kondisi Kandang
|
No
|
Kondisi
Kandang
|
Frekuensi
|
%
|
|
1
|
Terawat
|
|
|
|
2
|
Tidak
Terawat
|
|
|
|
|
Jumlah
|
|
|
Kondisi
Kesehatan Umum
1.
Pelayanan Kesehatan
a.
Sarana Kesehatan Yang Paling
Dekat
|
No
|
Sarana
kesehatan Terdekat
|
Frekuensi
|
%
|
|
1
|
Puskesmas
|
|
|
|
2
|
Praktik
Swasta
|
|
|
|
3
|
Balai
pengobatan
|
|
|
|
4
|
Lain-lain
|
|
|
|
|
Jumlah
|
|
|
b.
Tempat Berobat Keluarga
|
No
|
Tempat
berobat Keluarga
|
Frekuensi
|
%
|
|
1
|
Puskesmas
|
|
|
|
2
|
Rumah
Sakit
|
|
|
|
3
|
Dokter
Praktik Swasta
|
|
|
|
4
|
Bidan /
Perawat
|
|
|
|
5
|
Balai
Pengobatan / Poliklinik
|
|
|
|
|
Jumlah
|
|
|
c.
Kebiasaan Sebelum Berobat
|
No
|
Kebiasaan
Sebelum berobat
|
Frekuensi
|
%
|
|
1
|
Beli
Obat bebas
|
|
|
|
2
|
Jamu
|
|
|
|
3
|
Tidak
Ada
|
|
|
|
|
Jumlah
|
|
|
d.
Sumber Pendanaan Kesehatan
Keluarga
|
No
|
Pendanaan
Kesehatan
|
Frekuensi
|
%
|
|
1
|
Askes /
Astek
|
|
|
|
2
|
Dana
Sehat
|
|
|
|
3
|
JPS /
Askeskin / Jamkesmas
|
|
|
|
4
|
Umum
|
|
|
|
|
Jumlah
|
|
|
e.
Penyakit Yang Sering Di
Derita Keluarga Dalam 6 Bulan Terakhir
|
No
|
Jenis
Penyakit
|
Frekuensi
|
%
|
|
1
|
Batuk
Pilek
|
|
|
|
2
|
Asma
|
|
|
|
3
|
TBC
|
|
|
|
4
|
Typhoid
|
|
|
|
5
|
Asam
urat
|
|
|
|
6
|
Hipertensi
|
|
|
|
7
|
Lain-Lain
|
|
|
|
8
|
Tidak
Ada
|
|
|
|
|
Jumlah
|
|
|
2. Ibu
Hamil Dan Menyusui
a.
Jumlah Pasangan Usia Subur
|
No
|
PUS
|
Frekuensi
|
%
|
|
1
|
Ya
|
|
|
|
2
|
Tidak
|
|
|
|
|
Jumlah
|
|
|
b.
Pasangan Usia Subur Yang
Menjadi Akseptor KB
|
No
|
Akseptor
KB
|
Frekuensi
|
%
|
|
1
|
Ya,
menggunakan KB
|
|
|
|
2
|
Tidak,
Menggunakan KB
|
|
|
|
|
Jumlah
|
|
|
c.
Jenis Kontrasepsi Yang Di
Gunakan
|
No
|
Jenis
Kontrasepsi
|
Frekuensi
|
%
|
|
1
|
IUD
|
|
|
|
2
|
Suntik
|
|
|
|
3
|
Pil
|
|
|
|
4
|
Susuk
|
|
|
|
5
|
Tubektomi
|
|
|
|
6
|
Kalender
|
|
|
|
|
Jumlah
|
|
|
d.
Jumlah Ibu Hamil
|
No
|
Jumlah
Ibu Hamil
|
Frekuensi
|
%
|
|
1
|
Ya,(
Hamil )
|
|
|
|
2
|
Tidak, (
Tidak )
|
|
|
|
|
Jumlah
|
|
|
e. Frekuensi
Kehamilan
|
No
|
Usia
Kehamilan
|
Frekuensi
|
%
|
|
1
|
Trimester
I
|
|
|
|
2
|
Trimester
II
|
|
|
|
3
|
Trimester
III
|
|
|
|
|
Jumlah
|
|
|
f. Frekuensi
Kehamilan
|
No
|
Kehamilan
Keberapa
|
Frekuensi
|
%
|
|
1
|
I
|
|
|
|
2
|
II
|
|
|
|
3
|
III
|
|
|
|
4
|
Lebih
Dari III
|
|
|
|
|
Jumlah
|
|
|
g. Usia
Ibu Hamil
|
No
|
Usia
Bumil
|
Frekuensi
|
%
|
|
1
|
25 – 35
|
|
|
|
2
|
Lebih
dari 35
|
|
|
|
|
Jumlah
|
|
|
h. Tempat
periksa Kehamilan
|
No
|
Tempat
Periksa kehamilan
|
Frekuensi
|
%
|
|
1
|
Puskesmas
|
|
|
|
2
|
Bidan
|
|
|
|
3
|
Lainnya
|
|
|
|
|
Jumlah
|
|
|
i. Frekuensi
Periksa Kehamilan
|
No
|
Frekuensi periksa kehamilan
|
Frekuensi
|
%
|
|
1
|
2 Kali
|
|
|
|
2
|
4 Kali
|
|
|
|
|
Jumlah
|
|
|
j. Imunisasi
Tetanus Toksoid ( TT )
|
No
|
Imunisasi
TT
|
Frekuensi
|
%
|
|
1
|
Lengkap
|
|
|
|
2
|
Tidak
lengkap
|
|
|
|
|
Jumlah
|
|
|
k. Penyakit
Yang Di Derita Ibu hamil
|
No
|
Penyakit
Yang Diderita
|
Frekuensi
|
%
|
|
1
|
Hipotensi
|
|
|
|
2
|
Anemia
|
|
|
|
3
|
Bengkak
|
|
|
|
4
|
Mual / Muntah
|
|
|
|
5
|
Varises
|
|
|
|
6
|
Tidak Ada keluhan
|
|
|
|
|
Jumlah
|
|
|
l. Jumlah
Ibu Menyusui
|
No
|
Jumlah
Buteki
|
Frekuensi
|
%
|
|
1
|
Ya
meneteki
|
|
|
|
2
|
Tidak
meneteki
|
|
|
|
|
Jumlah
|
|
|
m. Lama
Ibu Menyusui
|
No
|
Lama
Menyusui
|
Frekuensi
|
%
|
|
1
|
Kurang
dari 1 Bulan
|
|
|
|
2
|
1 -4
Bulan
|
|
|
|
3
|
5 -12
Bulan
|
|
|
|
4
|
Lebih
Dari 12 Bulan
|
|
|
|
|
Jumlah
|
|
|
3.
Balita
a. Jumlah
Balita
|
No
|
Balita
|
Frekuensi
|
%
|
|
1
|
Ya,
Tergolong Balita
|
|
|
|
2
|
Tidak,
Tergolong Balita
|
|
|
|
|
Jumlah
|
|
|
b. Kebiasaan
ke Posyandu
|
No
|
Kebiasaan
|
Frekuensi
|
%
|
|
1
|
Ke
Posyandu
|
|
|
|
2
|
Tidak,
Ke Posyandu
|
|
|
|
|
Jumlah
|
|
|
c. Imunisasi
Balita
|
No
|
Imunisasi
|
Frekuensi
|
%
|
|
1
|
Ke
Posyandu
|
|
|
|
2
|
Tidak,
Ke Posyandu
|
|
|
|
3
|
Tidak
lengkap
|
|
|
|
|
Jumlah
|
|
|
d. Kepemilikan
Kartu menuju Sehat
|
No
|
KMS
|
Frekuensi
|
%
|
|
1
|
Ya
Memiliki
|
|
|
|
2
|
Tidak,
Memiliki
|
|
|
|
|
Jumlah
|
|
|
e. Hasil
penimbangan Balita
|
No
|
Hasil
Penimbangan KMS
|
Frekuensi
|
%
|
|
1
|
Hijau
|
|
|
|
2
|
Di Atas
Hijau Kuning
|
|
|
|
3
|
Di Bawah
Titik-Titik
|
|
|
|
4
|
Di Bawah
Merah
|
|
|
|
|
Jumlah
|
|
|
4.
Remaja
a. Kegiatan
Remaja di Luar Sekolah
|
No
|
Kegiatan
di Luar Sekolah
|
Frekuensi
|
%
|
|
1
|
Keagamaan
|
|
|
|
2
|
Karang
Taruna
|
|
|
|
3
|
Olahraga
|
|
|
|
4
|
Lain-Lain
|
|
|
|
|
Jumlah
|
|
|
b. Penggunaan
Waktu Luang
|
No
|
Penggunaan
Waktu Luang
|
Frekuensi
|
%
|
|
1
|
Musik /
TV
|
|
|
|
2
|
Olahraga
|
|
|
|
3
|
Rekreasi
|
|
|
|
4
|
Keagamaan
|
|
|
|
|
Jumlah
|
|
|
c. Kebiasaan
Remaja
|
No
|
Kebiasaan
Anak
|
Frekuensi
|
%
|
|
1
|
Merokok
|
|
|
|
2
|
Alkohol
|
|
|
|
3
|
Tidak
Ada Atau Lainnya
|
|
|
|
|
Jumlah
|
|
|
5.
Lansia
a. Keluhan
Lansia
|
No
|
Keluhan
Penyakit Lansia
|
Frekuensi
|
%
|
|
1
|
Ya
mengeluh
|
|
|
|
2
|
Tidak
Ada keluhan
|
|
|
|
|
Jumlah
|
|
|
b. Jenis
Penyakit Yang Diderita Lansia
|
No
|
Jenis
penyakit
|
Frekuensi
|
%
|
|
1
|
Asma
|
|
|
|
2
|
TBC
|
|
|
|
3
|
Hipertensi
|
|
|
|
4
|
DM
|
|
|
|
5
|
Rematik
|
|
|
|
6
|
Katarak
|
|
|
|
7
|
Lain-Lain
|
|
|
|
|
Jumlah
|
|
|
c. Penanganan
Penyakit Lansia
|
No
|
Penanganan penyakit lansia
|
Frekuensi
|
%
|
|
1
|
Sarana
Kesehatan
|
|
|
|
2
|
Non-medis
|
|
|
|
3
|
Diobati
Sendiri
|
|
|
|
|
Jumlah
|
|
|
d. Penggunaan
Waktu Senggang
|
No
|
Waktu
Senggang
|
Frekuensi
|
%
|
|
1
|
Berkebun
|
|
|
|
2
|
Rekreasi
|
|
|
|
3
|
Senam
|
|
|
|
4
|
Lain-Lain
|
|
|
|
|
Jumlah
|
|
|
